Анкета

Анкета-заявка участника I Всероссийской конференции школьников

«Первый северный – 29 регион»

Анкета-заявка оформляется каждым участником в электронном варианте и направляется в оргкомитет по адресу pervyseverny@mail.ru

 

  1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

_____________________________________________________________________________

  1. Пол (нужное подчеркнуть) м       ж
  2. Дата рождения (число, месяц, год) __________________
  3. Образовательное учреждение, в котором выполнена работа (официальное краткое название по Уставу):_____________________________________________________
  4. Класс ______________
  5. Почтовый адрес образовательного учреждения с индексом_____________________

_____________________________________________________________________________

  1. Телефон образовательного учреждения с кодом города________________________
  2. Домашний почтовый адрес с индексом (регистрация по паспорту): Область (край, республика)______________________индекс____________ Город _______________ Район____________________ Населенный пункт____________________ Улица____________________ Дом_________ Корп.________ Кв._______
  3. E-mail: ______________________________
  4. Контактный телефон(ы)________________________________
  5. Секции: (нужное подчеркнуть)

гуманитарная              естественнонаучная            техническая     природно-экологическая

  1. Тема работы _________________________________________________________
  2. Работа выполнена (подчеркнуть и вписать соавтора) индивидуально или в соавторстве с ___________________________________________________________
  3. Фамилия, имя, отчество научного руководителя______________________________

_____________________________________________________________________________

  1. Телефон научного руководителя_______________________ E-mail:______________

 

Согласен(на), что невыполнение требований Положения о конференции может привести к отклонению моей заявки

___________________(Подпись участника) _____________(Подпись родителя/законного представителя)